针灸和中药的关系,膝骨性关节炎中医临床针刺配合其他疗法

中医优化疗法即是根据诸疗法的适应症,对于针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床研究,中医针药并用过程中针灸和中药的关系包括同效相须关系、异效互补关系和反效制约关系

图片 2

马军光,马乾,马雪颜摘要:中医疗法十分丰富实用,大体有:疾病的背景分析与干预、中药、针刺、艾灸、推拿、导
引、心理、药膳等。每种疗法又有具体施用于人体的方式,如中药有口服、外洗、熏蒸、灌肠等用药方式,以及
丸散膏丹等剂型;针刺又有很多针具,如毫针、三棱针、芒针等;中医优化疗法即是根据诸疗法的适应症,在充
分分析患者年龄、性别、体质、病势缓急、病位、证型等诸多因素的基础上,优选出一种或多种疗法组合(包括
具体实施手段)应用于患者,以期获得最佳疗效,这种优选思路来源于现代系统论中的优化原则,即采取的行动
方案要以效果达到最优为原则,具体到临床优化方案要体现以下5个方面:一是疗效最佳;二是见效最快;三是
疗程最短化;四是最经济;五是患者顺从度好。这种优化思想在临床特别是治疗疑难病取得了较好疗效。文章从
中医优化疗法的概念、理论依据与现实的意义、临床中的应用以及可行性与发展方向进行了全面分析与论述。关键词:疗法;针刺;针刀;祝由;系统论;系统方法;中医优化疗法;颈椎病众所周知,如何提高临床疗效是中医亟待解
决的重要问题,笔者认为,将现代系统论中的优化
原则与思想用于指导中医各疗法临床中的使用,形
成中医优化疗法,可成为提高中医临床疗效的重要
途径。相关概念的说明中医疗法概括有:疾病的背景分析与干预、中药、针刺、艾灸、推拿、导引、心理、药膳等。
每种疗法又有具体实施与应用于人体的方式,如中
药有内服、外洗、熏蒸等用药方式,针刺有毫针、三
棱针、芒针等多种针具的使用。中医优化疗法(或称
中医疗法的优选)就是在系统论优化方法的原则与
思路指导下,根据患者年龄、性别、疾病产生背景、
病因、病位、症状缓急、体质、疾病的发展阶段、临
床辨证、西医理化检查与诊断等诸多因素进行综合
分析与判断,然后根据各种疗法的适应症制定最优
化的方案。这种方案可以是一种疗法,也可以是数种
方法的结合体,包括具体的实施手段,如常见的中药
用药方式有口服或灌肠等,剂型有丸、散、膏、丹;针
刺有毫针或三棱针放血等。系统论属于软科学范畴
的方法论学,广泛移植应用于工程学、管理学、军事
学等多种学科领域,已被社会广泛认可,并取得了许
多令人瞻目的成就,中医学中有丰富多样的疗法,但
现在因教学临床专业分科较细,这就造成学科间的
盲区以及临床面对复杂疑难病时缺乏客观、灵活应
对及疗法优选与协作统一思想指导,有鉴于此,中医
优化疗法并不是某种具体疗法,而是一种临床治疗
思路与理念,是将系统论中的优化思想与方法移植
到中医临床中,在综合临床各种复杂因素的基础上
采用系统方法的理念与思路,制定疾病各个阶段的
治疗方案。笔者早年首先对慢性支气管炎这一疑难病采用中医优化疗法的思路进行治疗
[1] ,并取得了满意疗效,此后又经多年临床实践与理
论抽象与总结,提炼出了较广泛适应临床的基本理
论思想与重要的治疗经验,现总结如下。理论依据与现实意义前贤十分重视疗法的选择与应用,早在《黄帝
内经》中已有疗法选择的思想。如《素问·血气形志
篇》有“形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺;形乐志
乐,病生于肉,治之以针石;形苦志乐,病生于筋,治
之以熨引;形苦志苦,病生于咽嗌,治之以百药;形数
惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。是
谓五形志也”,说明针对不同精神劳逸状态与病位的
患者,应分别选择灸刺、针石、药熨导引、百药、按摩
醪药等多种治疗手段。再如《素问·异法方宜论》介
绍了不同地理环境、生活习惯形成了不同地域的人
群体质、多发疾病,并逐渐形成了与之相适应的治疗
方法,如“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居,
风寒冰冽,其民乐野处而乳食,脏寒生满病,其治宜
灸焫,故灸焫者,亦从北方来”,这也说明了某种疗法
在一定具体环境中产生,也只能对相应体质的人与
疾病最适合,而临床应按“圣人杂合以治,各得其所
宜”的原则进行选择应用。古人用针并非不加选择
滥用,而必先详查病者全身情况与疾病是否为针之
所宜。如,《灵枢·邪气脏腑病形篇》云:“阴阳形气
俱不足,勿取以针,而调以甘药”,在论及各种疗法与
临床应用的关系时,《灵枢·病传篇》指出“诸方者,
众人之方也,非一人之所尽行也。黄帝曰:此乃所谓
守一勿失,万物毕者也”,指出医者要精于一种疗法,
但同时也不能忽视其它疗法的应用。张仲景曾在《伤
寒杂病论》序中赞叹扁鹊治疗虢太子尸厥病医案,扁
鹊治疗时先以针砭百会,再药熨胁下,太子苏醒后,
用汤药调理阴阳半月而愈。这是古代采用疗法协同
治疗急重症的经典案例。至于张仲景是将各种疗法
有机结合并选择地应用于临床的典范,如《伤寒论》
24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风
池、风府,却与桂枝汤则愈”。太阳中风,先服用桂枝
汤不愈时,先以针刺风为池、风府,疏通阳气、条达
太阳之经气,后予桂枝汤解肌祛风,针药并用,方可
奏效。《金匮·疟病脉证并治篇》有“弦小紧者下之
差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者
可吐之,弦数者,风发也,以饮食消息止之”,指出脉
证不同的疟病,应分别予药物、针灸、饮食调整等不
同方法区别治疗。至于张仲景灵活选用不同剂型更
是不胜枚举。唐代孙思邈认为:“良医之道,必先诊
脉处方,次即针灸,内外相挟,病必自愈。何则?汤药
攻其内,针灸攻其外。不能如此,虽有愈疾,兹为偶
差,非医差也”。指责当时医家“或有偏功针刺,或有
偏功灸方,或有独行药饵”,都是偏见,提出“针灸药
三者备为医之良”。宋代林亿高度评价孙思邈这一思
想,“苟知药而不知灸,未足以尽治疗之体,知灸而
不知针,未足以极表里之变,如能兼是圣贤之蕴者,
其名医之良乎,有唐真人孙思邈者,乃其人也”。徐春
甫更明确指出:“是针灸药三者得兼,而后可与言医,
可与言医者,斯医官之十全者也……因悟治病犹对
垒,攻守奇正,量敌而应者将之良;针灸药因病而施
治者,医之良也”。中医典籍中虽有许多中医疗法优选的思想,但
是论述过于分散,没有形成明确而系统的治疗思想
与临床思路。系统论中系统优化方法的主导思想就
是制定任何行动方案,一定要通过优化统筹诸要素
使其整体效果最佳,形象表述为1+1>2 [2] 。如,田忌赛
马就是典型的一例。在此移植了现代系统中的系统
优化方法,以此来指导协调各疗法的优选与应用。
这样根据患者具体情况,结合各疗法适应症,选择
一种或数种方法协同应用于临床,较主观地采用某
种疗法的疗效要好的多。如,就年龄而言,小儿推拿
法对小儿效果好,而成人则欠佳。经络敏感体质较
之非敏感者,其穴位疗法效果要好。类
似“杯弓蛇影”所致的心理疾病,如果不从心理上加
以开导,则无论针药选择如何精当,也难取得良效,
若以心理疗法为主,移情易性,辅以针药调和七情失
节所致的气血失调,则疗效将大为提高。有研究 [3] 表
明,体针、耳针、腹针对痰热内扰型女性原发性失眠
症患者疗效各不相同,表明同为针刺疗法,因不同分
类的针法对同病同证的患者其疗效也不尽相同。中
医面临疾病多是疑难杂症,如肿瘤、自身免疫性疾
病,发病背景复杂,病理变化较重,治疗十分棘手,
临床很有必要将各疗法通过优化组合,协同应用于
临床,以提高疑难病的疗效。中医优化疗法与社会发展的需要相适应。目前
一般医院将中医学按中医、针灸、推拿等分
科,这对总结各种疗法的经验,发展提高各疗法大有
裨益。但《黄帝内经》强调:“病为本,工为标”。这
就要求医者从患者具体情况出发,制定出优化的治
疗方法。社会分工不同,使患者就医目标常带有相当
大的随机性,这就存在医之所长是否与病“相得”的
问题。各科医师因专业所限,客观上也要求对中医各
疗法进行系统优化,并提出较为完整的理论体系,以
利于各科医师对疗法的选择及相互协作。我国人均中药占有量并不充裕,且珍稀动植物
大量减少,许多卓有疗效的药物药源匮乏,而推广中
医优化疗法,宜施药则投药,对针灸、推拿、气功等
非药物疗法适宜者,当首选非药物疗法,可望节省大
量中药材。中医优化疗法在临床中的应用1. 中医优化疗法的目标
按照系统方法的应用 原则,首先要为临床要达到的效果制定目标:①疗效
最佳;②见效合理快捷,疗程最短化;③重视治疗的
安全性,使治疗引起的负面与不良反应最小,减少医
疗风险;④患者顺从度最佳;⑤最经济。2.
中医优化疗法的运用原则第一,首重疾病背景分析与干预。
疾病的发生发展与其产生的体内外背景密切相关,
部分致病因素是一时性的,相当一部分疾病其致病
因素是持续存在的,需要对其发病背景进行分析与
干预以消除之。中医传统有祝由疗法,即是说出疾病
的根由,意即通过分析与干预疾病的产生背景而达
到治愈疾病的目的。第二,根据临床标本缓急制定治疗方案。如胃
痛、霍乱、中风等症状剧烈者可先以针刺、艾灸等缓
解症状,给药可以采用快速静脉给药的方式。第三,局部施治与整体调整有机高效结合原则。如,溃疡性结肠炎多表现为寒热错杂,为防苦寒伤胃
气,可以苦寒类药物灌肠给药,然后结合口服养胃药
物,或结合针灸治疗。第四,照顾脾胃之气,人有胃气则生,所以治疗
一定要十分照顾胃气。第五,疗法优化组合要根据疾病的诸因素综合
分析,统筹安排,既有分工又要有协作。3. 中医优化疗法临床应用流程
见图1。图片 1图1
中医优化疗法临床应用流程图中医优化疗法在临床应用中的特殊说明第一,中医优化疗法治提供的是一种临床治疗思
路,具有相对性。因为医师专业长处、治疗习惯与经
验不同,可能针对同一患者会设计出不同优化方案。第二,中医优化疗法在临床使用应该是开放开
明的,因为中医临床治疗存在盲区,中医疗法不是万
能的,所以,要特别强调西医理化检查与诊断的重要
性。如,临床必须要外科手术的患者、气管异物需要
气管镜取出甚至手术、眩晕耳石症患者最优方案应
该是复位等,如用西医方法可快速高效解决病痛,故
应首选西医的治疗手段,这样可以使患者得到最佳
治疗并避免医疗纠纷。第三,中医优化疗法对于疾病的背景分析与干
预十分重视,并作为首要步骤来进行。疾病
的背景既包括中医传统内伤七情、外感六淫、房事
过度等病因分析,还包括西医等现代理化因素的相
关病因分析,特别是各种致机体中毒的因素。其核心
是对临床病例进行病因的具体化分析并加以干预。如,某名中医治疗肾虚案例时,处方“独寝”。意即节
制性生活可以达到治愈相关疾病的效果。鉴于发病
的复杂性,对患者的饮食居处、工作与生活习惯、环
境、情绪都要做详细认真地收集与分析,并做出具
体、有效的干预。如临床某些头痛患者自述为游走性
头皮疼痛如针刺,以及部分颈椎病患者,常因为有早
晨洗头的习惯,早晨洗头后外出则易感受风寒湿而
致诸症。故要详细询问甚或实地考察,并具体干预,
才能根除。疾病的背景分析与干预要求医者有广博
的社会与自然科学素养与精深的中西医知识、灵活
的哲学头脑与敏锐的洞察与分析能力,除此之外,尚
需有能说服患者合作的能力。第四,某种疗法一旦纳入中医优化疗法后,要根
据临床具体情况做相应调整,使其服从整体效果的
要求,如针刀治疗椎动脉型颈椎病时,由于颈部的特
殊解剖部位出于治疗安全性考虑,针法要调整为垂 直浅刺法 [3] 。
中医优化疗法临床应用形式与验案举隅 中医优化疗法通常分为两种形式:个
案优化及病种优化。1. 个案优化 大多数情况下要进行此种优选,
即按照中医优化疗法的思路对每例患者量身定做一 套治疗方案。1.1
采用疾病背景分析与干预方法治疗 顽固性结节红斑水肿案
患者某,女,42岁。主诉:双 下肢及腹部红斑伴双下肢浮肿4年。患者于4年前开
始出现双下肢及腹部红斑,色偏紫暗,伴有瘙痒,双
下肢浮肿,西医诊断为“结节性红斑”,曾就诊于多
地,常年服用多种中西药物无效,
且症状逐渐加重。余无明显不适,就诊时舌质暗苔
白,脉弦滑。理化检查未见特殊异常。考虑其发生于
“人流术”后,按照中医疾病分析与干预的思
路,嘱其夫妻同房使用安全套,严格防止女方接触男
性精液,1个月后,其多年腹部及双下肢红斑、瘙痒及
双下肢水肿均彻底消失,疾病不药而愈。随访4年未
复发。按:古代十分重视疾病的背景分析与干预,《黄帝内经》中有专门祝由的记载与论述,《周
礼》对医学分科中专设有祝由科。本例即按照该中医
祝由思路,考虑其发病背景为人流术后,结合现代免
疫学原理,人流术可破坏女性生殖系统的免疫屏障
作用,男性精液对于女性为一种抗原,故令其采用安
全套屏蔽之,病情竟豁然而愈。1.2 灸疗结合食疗治愈少女厌食症案 患者某,
女,19岁。主诉:厌食一年半。患者一年半前无明显诱
因出现厌食,曾多地求诊,无效。就诊时骨瘦如柴、
大肉陷下、大骨枯槁,每日仅进食少许米粥,稍多食
则泄泻、腹胀。气短乏力、经闭、肢寒怯冷、面白,体
质量仅34kg,舌光无苔,脉沉弱。靠输
液维持生命。西医诊断:慢性胃炎,重度营养不良;
中医诊断:虚劳。治以艾柱灸为主,
穴取关元,上、中、下脘,足三里等穴位,每穴5-6壮,
每日1行,结合饮食调理,进食山药大米粥,依饭量而
定,加鸡蛋黄1个,并逐渐加量,结合补充维生素。治
疗半个月后,纳食稍增。1个月后,体质量增加1.5kg,
继续上法治疗。3个月后,体质量共增加6kg,面色转
佳,诸症均减,后继续上方治疗并结合食疗,半年后
体质量恢复正常,诸症基本消失,随访3年健康。按:本例患者属于少女厌食症,治疗不当极易导
致衰竭而死亡,患者曾四处求医,并多次住院治疗,
病情逐渐加重。患者脾胃极虚而难以转输药物,故服
用中药后难再进食,针刺之法亦为禁忌(当时肌肉基
本消失)。根据《黄帝内经》“针所不为,灸之所宜”,
“陷下则灸之”的理论,按照中医疗法优化原则,选
择以艾灸为主,结合食疗。艾灸诸穴以温振脾肾之阳
气,阳气振奋自能腐化水谷;山药大米粥加蛋黄是
张锡纯调理泄泻等病的方法。经过调理患者恢复健 康,后结婚生子一切正常。1.3
汤剂结合呼吸机治疗睡眠呼吸暂停低通气 综合征合并冠心病
患者某,男,67岁。主诉:心前区
疼痛伴活动后气短3年余。患者于3年前出现心前区
发作性闷痛,夜间加剧,伴气短乏力,每次发作十余
分钟,常用速效救心丸,西药扩冠药物维持治疗,严
重时住院输液治疗,西医曾做心电图、心脏64排CT等
检查,诊断为冠心病,不稳定性心绞痛。患者大便偏
干,面色瘀暗,唇紫,苔黄腻,脉沉涩。中医辨证:痰
热内扰,气滞血瘀;治以活血化瘀,清化痰热,药用小
陷胸汤合血府逐瘀汤加减,具体方药如下:黄连6g,
半夏6g,瓜蒌10g,瓜蒌仁6g,当归6g,白芍6g,赤芍
6g,牡丹皮6g,川芎6g,桃仁6g,红花6g,生地黄10g,
枳壳10g,柴胡10g,甘草3g。用药20余剂后,诸症减
轻,后以上方为主,随证加减,共治疗4个月余,心前
区疼痛基本消失,气短乏力明显好转,停汤药改丸
药巩固,3个月后出现病情反复,但症状较轻,仔细详
查,患者面色瘀暗,唇紫久未缓解,乃详询家属,患
者睡眠时打呼噜,嘱其做睡眠呼吸监测,结果为重度
睡眠呼吸暂停低通气征,建议使
用呼吸机治疗。汤剂结合呼吸机治疗后患者面瘀暗、
唇暗明显缓解,心绞痛消失,继续丸药巩固疗效。按:本例患者表现为典型的不稳定性心绞痛,
且心功能较差,步行二百米,即需休息,因患者为农
民,体力劳动者,且不太肥胖,所以忽略了其存在睡
眠呼吸暂停的可能性,只采用中药汤剂治疗,病情明
显缓解,但仍需汤药维持,且缺氧表现久未缓解,后
查有睡眠呼吸暂停低通气综合征,该病与冠心病有
明确相关性,故用呼吸机治疗后症状全部缓解,可停
汤药。此例提示临床理化检查与西医治疗的重要性,
睡眠呼吸暂停低通气综合征可继发心脏等重要脏器
缺氧,一易加速冠心病发展;二易诱发猝死。故临床
应及时用呼吸机治疗,同时用中药、丸剂缓缓图之, 以求效果最佳。2. 病种优化
病种优化是在多年临床积累的基
础上,对一类疾病治疗采取优化方案。如椎动脉型颈
椎病的治疗路径一般是:根据病情轻重缓急,较轻
者直接采用针刀垂直浅刺法治疗 [4] 。症状较重者则先
以毫针微通经气,结合调补肝肾中药口服,治疗2至4
周左右后再行针刀治疗。先用毫针结合汤药,再用针刀治疗重症颈椎病:
患者某,男,68岁。主诉:眩晕伴行走不稳6年。6年前
患者出现眩晕、行走不稳,如踩棉花感,四肢麻木无
力,健忘,失眠,二便调,舌质暗,苔白,脉沉弱。结合
患者症状体征及核磁、头颅多普勒超声、肌电图等
西医理化检查,西医诊断:混合型颈椎病(椎动脉型
与脊髓型),后循环供血不足,小脑萎缩;中医辨证:
肝肾不足,肝阳上亢。采用中医优化疗法,具体方案
是:先以毫针,取穴足三里、阳陵泉、三阴交、颈部
夹脊穴,平补平泻,每次留针20min,日一行。中药处
方以调补肝肾、平肝潜阳为治疗原则,方以:生地黄
15g,熟地黄15g,女贞子10g,旱莲草10g,杜仲10g,川
断10g,白芍10g,桑寄生10g,天麻6g,巴戟天10g,钩
藤10g,石决明10g。水煎服,每日2次,日1剂。治疗15d
后,诸症稍缓解,毫针、中药暂停,单采用针刀垂直浅
刺法治疗,颈部夹脊穴每次2穴,每10天1次,共治疗5
次后,患者眩晕、四肢麻木、行走不稳等症状逐渐消
失,随访3年无复发。按:本例患者为颈椎病椎动脉型与脊髓型的混
合型,病程长,颈部病理变化严重,对此患者若采用
毫针结合中药调补肝肾治疗,方法较安全平和,但见
效慢,效果也不理想。而针刀治疗见效迅速显著,但
是由于患者高龄加之长期后循环供血不足,如果开始
即采用针刀使其椎动脉供血迅速增加,则易发生缺
血再灌注性损伤,所以,治疗前期以毫针、中药微调
其气血,待到改善到一定程度后再发挥针刀优势,使
其症状明显改善,这样各疗法优势互补,协同作用,
不仅疗效显著,而且安全实用。中医优化疗法建立的可行性与初步设想中医优化疗法的建立不仅是必要的,也是可行
的。其理由有三:其一,中医疗法虽多,但均以阴阳五
行、脏腑经络等中医基本理论为指导,有着共同治疗
原则乃至具体的治疗思想,如中药的临床作用可归为
八法,针灸、推拿也可归为八法,精通中医基本理论
及其中一种疗法后,旁涉其他疗法并不困难。何况中
医疗法作为一种疗法选择的指导思想,一般要求临
床医师在中医优化疗法的规范下进行疗法选择,然
后进行各科室的协作,并非要求精通所有疗法,因此
临床实行中医优化疗法是可行的。其二,中医在长期
临床实践中积累了大量各种单一及复合治疗疾病的
理论和经验,加之现代系统论日益发展,为中医疗法
的系统化提供了丰富的营养与广阔的发展前景。其
三,在当今处于信息时代,书刊杂志大量发行,信息
传递与交流的现代化可为中医疗法的优化创造极有
利的条件。当然,较为熟练掌握并应用这种中医优化
疗法思路与技巧,尚需要一些必要的培训与学习。中医优化疗法的未来进一步发展可按三步进
行:首先要发掘、整理古今文献中丰富的中医优化疗
法的初步思想与经验;然后在此基础上,充分研究患
者年龄、性别、病势、情志状态、病位、证型等与疗
法选择的关系,从而制定出中医优化疗法的原则和
一般方法。然后将此原则应用于实践中,使之得以验 证,进一步丰富与发展。参
考 文 献[1] 马军光,卢广业.中医优化疗法治疗慢支-肺气肿83例.中医研究,
1998,11:31[2] 常绍舜.系统科学方法概论.北京:中国政法大学出版社,
2004:41-46[3] 焦玥,韩颖,栗新,等.痰热内扰型女性原发性失眠症患者针刺
方案的优选.中医杂志,2015,56:570-574[4]
马军光,刘海潮.针刀垂直浅刺法治疗椎动脉型颈椎病.针灸
临床杂志,2008,24:19-20

甘肃中医药大学
元永金,赵耀东,薛研,王喜凤膝关节骨性关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是
由于膝关节软骨退形性改变,引起关节面损伤,并累
及软骨下,造成软骨下骨质破坏、骨刺形成,使关节腔
内生化环境改变,进而累及滑膜、关节囊及其他结构
产生不同程度损伤的慢性非细菌性炎症。临床表现
常以膝关节疼痛、僵硬、活动受限,甚至丧失活动能力
为主。针灸治疗膝关节骨性关节炎由来已久,针灸也
是临床上治疗膝关节骨性关节炎直接有效的方法之
一。对于针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床研究,现
代也有大量的文献报道。现对近年来针灸治疗膝骨
性关节炎的临床文献整理分析,并以治疗方法分类,
做如下概述。图片 2
刺1 传统针法严兴科等[1] 膝骨性关节炎患者随机分为电针组
、传统针法组、普通针刺组。三组
均取阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、鹤顶及足三里。EA 组使用电针治疗;WPA
组用传统针法治疗;Acu 组只 针刺不行捻转提插。结果:就疼痛评分而言,EA
组及 WPA 组进步较快速,WPA 组的幅度最大,但三组间进
步的幅度无显著性差异。Aeu、EA 及 WPA 三种针刺 方法对于 KOA
的疗效差异无显著性,但 EA 及 WPA 对疼痛的改善较为迅速。2 芒针刺法赵莉等
[2] 研究芒针治疗膝关节骨性关节炎。其
中治疗组以芒针加毫针治疗,芒针取穴环跳,以 7 寸 芒针 3
针,针尖指向呈锥形刺入 1-15cm,行手法并以
针感向下肢传导为佳;毫针取穴梁丘、血海、鹤顶、犊
鼻、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关、阿是穴,以 1.5 寸毫
针,膝眼穴向膝中斜刺 0.8-1 寸,其余穴位均直刺 0.8- 1.2
寸。对照组仅毫针取穴常规针刺。2 组均治疗 2 个疗程后观察疗效。结果:2
组患者治疗后疼痛较治 疗前均明显改善,且治疗组治疗效果优于对照组。3
特定组穴刺法刘康等 [3] 将 KOA 患者随机分为内关、太冲穴组
以及常规穴组。内关、太冲组取穴:健侧内关穴和患
侧太冲穴,若两侧同时患病,取双侧内关和太冲穴;常
规组取穴:患侧阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻、足三 里、梁丘、血海,2
组均施平补平泻法,每周治疗 3 次,4 周后观察疗效。结果:2 组治疗后 VAS
评分、WOMAC 量表的评分上疗效相当,针刺内关、太冲穴治疗 KOA
与常规局部取穴的疗效相当。张倩如等 [4] 运用“补肾 活血针法”治疗
KOA,将患者随机分为观察组和对照
组,观察组采用针刺加无瘢痕灸,对照组单纯采用针
刺。针刺穴取膝关节局部腧穴,灸法穴取肾俞、血海。 治疗 2 个疗程后 2 组
Lysholm 膝关节运动功能、VAS
评分较治疗前均有改善,且改善程度观察组优于对照
组,生存质量评分比较差异无统计学意义。针刺配合其他疗法1
配合温针灸熊国平等 [5] 采用短刺配合温针灸治疗膝关节骨
性关节炎,将患者随机分为观察组和对照组,观察组
辨证取穴后进行短刺操作,并选 2 ~ 3 穴进行温针灸;
对照组针刺、取穴同观察组,不加温针灸,留针时在膝 关节局部加 TDP
照射。治疗 2 个疗程后,观察组有效 率为 93.3%,优于对照组的 80.0%。张敏等
[6] 将中度 KOA 患者随机分为平衡针加温针组、针刺组和西药
组,分别施以相应治法。平衡针加温针组取外膝眼穴、
内膝眼穴、膝痛穴;针刺组选内外膝眼穴、鹤顶、血海
等;西药组选用西乐葆。结果治疗 3 个疗程后 3 组有 效率分别为
80%、65%、78%,平衡针加温针组有效率 优于针刺组和西药组。2
配合中药离子导入凌云等 [7] 将 KOA 患者分为治疗组和对照组,治
疗组针刺取穴犊鼻、膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵
泉、足三里、三阴交、太溪,常规针刺,并将特定中药包
绑住病变关节内侧进行离子渗透治疗,同时将灸盒置
于患膝正中;对照组口服美洛昔康分散片。结果治疗 2 个疗程后治疗组有效率
93.0%,高于对照组 81.6%。3 配合口服药物曹云忠等 [8]
将膝关节骨性关节炎患者随机分为
治疗组和对照组,治疗组采用针刺配合中药(组方为: 炙黄芪 20g,熟地黄
15g,淫羊藿 30g,补骨脂 10g,制狗 脊 10g,桑寄生 15g,川桂枝 10g,淡附片
10g,细辛 6g, 当归尾 12g,鸡血藤 20g,川牛膝 10g,炒白术 10g,白 茯苓
12g,生薏苡仁 15g,甘草 6g。水煎服,每日 1 剂, 早晚 2
次温服)治疗,对照组给予艾灸和中药内服的方法治疗。中药连服 4
个疗程,针刺、 艾灸均治疗 2 个疗程。结果:2 组经相应时间治疗后,
Lequesne 膝 OA 严重性指标治疗组疗效优于对照组。4 配合推拿李冰 [9]
随机将 KOA 患者分成推拿加针灸组、推
拿组、针灸组和基础治疗组,分别给予相对应的治疗, 1
个月后比较疗效。结果:4 组 WOMAC 目视评分及
临床疗效差异有统计学意义,针灸配合推拿组的疗效 优于其他组。5
配合电针王彤等 [10] 采用针刺配合电针治疗孟加拉人膝关
节炎合并滑膜炎,取鹤顶、内外膝眼等穴,选用疏密
波,中等频率使患者局部有麻胀感或肌肉产生微小颤
动而不感到疼痛为度,并行适当推拿按摩,治疗 1 个 疗程。结果总有效率为
82.4%。6 结合刺络放血疗法王曙辉等 [11] 将膝关节骨性关节炎患者随机分为
治疗组和对照组,治疗组采用针刺阿是穴,患侧内膝
眼、犊鼻、梁丘、血海、足三里、阳陵泉等,配合腘窝部
浅表静脉刺络放血;对照组用单纯用针刺疗法。结果
治疗组治疗前后的疼痛分差值及生理功能分差值均 大于对照组。其他针灸疗法1
针刀治疗刘美荣等 [12] 在反阿是穴行超微针刀治疗膝骨性
关节炎,将患者随机分为超微针刀组、常规针灸组。
超微针刀组在按压后疼痛缓解或消失的反阿是穴行
超微针刀治疗,常规针灸组取犊鼻、内膝眼、足三里、
阳陵泉等穴行常规针刺治疗。治疗后 2 组患者疼痛 VAS 评分、Lysholm
膝关节评分、患膝关节屈曲度数均
较治疗前明显改善,且超微针刀组明显优于常规针灸 组。杨义靖等 [13]
治疗轻中度膝骨性关节炎患者,用
针刀切割剥离膝关节内外两侧的关节间隙,采用自拟 评定标准,随访时间 6
个月至 1 年。结果总有效率达 80%。2 温针灸叶国平等 [14]
将膝骨性关节炎患者随机分为深
温针灸组、浅温针灸组和西药组。深温针灸组采用 2 寸毫针进针 40 ~ 45mm
施温针灸法,穴取内膝眼、 外膝眼、足三里;浅温针灸组采用 1.5 寸毫针进针
30 ~ 35mm 施温针灸法,取穴及温灸法同深温针灸组;
西药组常规口服盐酸氨基葡萄糖。结果治疗 3 个疗 程后深温针灸组总有效率
93.9%,显著优于浅温针灸 组的 87.5% 及西药组的 87.1%,且在随访 2 个月内仍
保持较好疗效。杨晓初 [15] 等将 KOA 患者随机分成对
照组和治疗组,对照组使用西乐葆口服治疗,治疗组
采用温针灸肌肉刺激法治疗,共治疗 4 周。结果:治 疗后即时及治疗后 3
个月治疗组总有效率均高于对 照组。温针灸肌肉刺激疗法治疗 KOA 有较好的即时
效果,并可以维持 3 个月以上。黄振等 [16] 将 KOA 患
者随机分为观察组与对照组,观察组在犊鼻、膝眼、梁
丘、血海、阳陵泉、阴陵泉等常规穴给予温针灸,配合
口服乌蛇土鳖胶囊治疗;对照组给予口服双氯芬酸钠 缓释片治疗。2
组均连续治疗 4 周后观察组总有效率 为 86.7%,显著高于对照组的 66.7%。3
电针治疗付慕勇 [17] 将 KOA 患者随机分为电针组、针刺组、
西药组,针刺组辨证取穴后行常规针刺,电针组在辨
证取穴的基础上配合电针治疗,西药组口服布洛芬缓 释胶囊,3 组均治疗 4
个疗程。结果:3 组患者治疗前、 治疗 4 周后 WOMAC 评分相当,但 9
周后比较,电针 组要优于针刺组和西药组。4 苗医弩药针疗法熊芳丽等 [18]
将 KOA 患者随机分为治疗组、对照
组,治疗组采用苗医弩药针疗法选取膝关节周围主要
穴位治疗,每次每穴或疼痛部位操作 4 ~ 5 次;对照
组选取双侧膝眼、阳陵泉,湿重加阴陵泉,气滞血瘀加
血海,行常规针刺治疗,共观察 2 个疗程。结果:2 组 治疗后 HA
的含量较治疗前均有显著升高,治疗后 NO 含量较治疗前均有显著降低。5
灸法配合推拿李思斌等 [19] 选取原发性 KOA 患者随机分成治疗
组与对照组,对照组采用常规西医治疗,治疗组予以
隔三七饼灸配合推拿治疗。结果:2 个疗程后治疗组 有效率
90.0%,明显优于对照组 76.2%,在改善膝关节
症状方面,治疗组均优于对照组,而在改善 KOA 的 X 线表现方面无明显差异。6
冲击波针灸疗法李建伟等 [20] 将膝骨性关节炎患者随机分为冲击
波针灸低频组、冲击波针灸中频组、冲击波针灸高频
组和普通针刺组,均取患侧血海、梁丘、阳陵泉、膝眼 及阿是穴,共治疗 7
次后各组患者疼痛和功能活动较
治疗前均有改善,冲击波针灸中频组改善效果较其他 3 组更佳。讨
论上述研究表明,针灸治疗膝骨性关节炎的疗效已
得到普遍认可,近年来文献记载也逐年增加,相关研
究水平也有所提高。随着各种新方法、新技术的运用,
针灸治疗膝骨性关节炎的方法也出现了多元化,均有
着可观的疗效。但相关研究仍存在一定的不足:一、
相关文献很少结合中医具体证型,使得研究范围不明
确;二、各项研究很少对纳入病例治疗前的症状进行
评定(如未提及单发或双发、未对治疗前患症状或影
像及理化检查等客观因素进行分级);三、部分研究各
组采用的干预方式混乱,使组间的干预量无法实现统
一,使得组间可比性极大的降低。四、各研究缺乏量
化的、硬性的客观指标,评定标准较为简单模糊。五、
相关研究很少提及随访情况及有关干预方法的不良反
应,使各研究不够完善严谨,质量不高。因此,今后的
研究中应结合中医具体证型,使相关研究在更为精确。
注重治疗前后症状、各客观检查指标的量化评定,以及
组间干预量的一致性。同时注重随访,关注远期疗效,
注重不良反应的记录,提高相关研究及文献的质量。参考文献[1]
严兴科,张燕,于璐 . 温通针法与电针治疗膝骨性关节炎的临 床对照研究
[J]. 中国康复医学杂志,2010,25:447-450. [2] 赵莉,谢新才 .
芒针治疗膝关节骨性关节炎 30 例 [J]. 中医杂志, 2011,52:963-964.[3]
刘康,田丽芳 . 针刺内关、太冲穴治疗膝骨性关节炎 [J]. 中国针
灸,2013,33:105-108.[4] 张倩如,符文彬 .
针灸并用治疗膝骨性关节炎疗效观察 [J]. 中
国针灸,2010,30:375-378.[5] 熊国平,黄钦,董元凤 .
短刺配合温针灸治疗膝关节骨性关节 炎 30 例 [J].
中国针灸,2011,31:551-552.[6] 张敏,徐立光,赵立杰 .
平衡针配合温针治疗膝骨性关节炎疗 效观察 [J].
中国医药导报,2012,9:119-120.[7] 凌云,朱志华 .
中药离子渗透配合针灸治疗膝骨性关节炎疗效 观察 [J].
湖北中医药大学学报,2012,14:57-58.[8] 曹云忠,马勇,顾一煌 .
针药结合治疗膝关节骨性关节炎临床 疗效的对照研究 [J].
中华中医药杂志,2011,26:617-619.[9] 李冰 .
电热针配合毫针治疗膝关节骨性关节炎 99 例 [J]. 中医
杂志,2011,52:1058-1059.[10] 王彤,魏立新 .
电针推拿治疗膝关节骨性关节炎合并膝关节 滑膜炎临床观察 [J].
中国针灸,2005,25:176-178.[11] 王曙辉,许明珠,崔韶阳 .
针刺结合刺络放血疗法治疗膝关节 骨性关节炎的临床随机对照研究 [J].
针刺研究,2010,35: 129-133.[12] 刘美荣,李里,贺志伟 .
超微针刀反阿是穴疗法治疗膝骨性关 节炎疗效观察 [J].
中国针灸,2012,32:621-624.[13] 杨义靖,杨霞 . 小针刀治疗膝骨性关节炎
30 例 [J]. 中医正骨, 2011,23:48-50.[14] 叶国平,朱定钰,李俐 .
不同深度温针灸治疗膝骨性关节炎随 机对照研究 [J].
中华中医药杂志,2015,30:2886-2889.[15] 杨晓初,何少峰,王仁灿 .
温针灸肌肉刺激疗法治疗膝骨性关 节炎疗效观察 [J].
针刺研究,2012,37:237-241.[16] 黄振,宋双临 .
温针灸配合乌蛇土鳖胶囊治疗膝骨性关节炎 临床研究 [J].
中华中医药学刊,2012,30:2776-2778.[17] 付慕勇 .
电针配合辨证取穴治疗膝关节骨性关节炎的随机对 照试验 [J].
天津中医药,2013,30:597-600.[18] 熊芳丽,冯斌,武红艳 .
苗医弩药针疗法对膝骨性关节炎的临 床研究及滑液含量的影响 [J].
中华中医药杂志,2014,29: 306-308.[19] 李思斌,袁绘,李飞 .
隔三七饼灸配合推拿治疗血瘀型膝原发 膝骨关节炎临床疗效观察 [J].
浙江中医药大学学报,2014,38 :631-634.[20] 李建伟,郑世江,张景春 .
不同频率冲击波针灸对膝骨性关节 炎患者疼痛及功能活动的影响 [J].
针刺研究,2015,40,: 300-303.

针灸和中药都是建立在中医基本理论基础之上,在针药并用过程中,针灸与中药主要有同效相须、异效互补和反效制约三种关系,故临证要照顾上述关系,更好地发挥针灸和中药的各自优势,并将二者关系有机结合。

中医针药并用的“针”是指以针刺为代表的各种通过体表刺激产生治疗作用的方法,包括艾灸、拔罐、刺血等,以外治为其特点;“药”指中药,以内服为其特征。中医针药并用是指在中医理论指导下,同时使用中药和针灸两种治疗措施以达到防病治病目的的治疗形式。

针灸和中药的关系

针灸治疗和中药治疗都是建立在辨证论治基础之上的具体治疗手段,同时辨证论治也是针药并用的理论核心。

回顾文献,针药并用作为两种不同的干预方式,其关系可以归纳为以下几个方面:①从治疗结果上看,主要包括协同增效和拮抗减效;②从应用的时序性上看,包括针药同时应用、交替应用及先后应用;③从作用靶点或作用环节上看,分为针药作用于相同环节及作用于不同环节;④从在治疗过程中的地位上看,针药同等重要或针药各有主次;⑤从功效的异同上看,存在针药同效、针药异效、针药反效几种形式。总体来讲,中医针药并用过程中针灸和中药的关系包括同效相须关系、异效互补关系和反效制约关系。

针药的同效相须关系

在临床实践中有时需要使用功效相同或相近的针灸和中药治疗方法,二者作用性质和作用环节一致,此时二者的关系可以称为针药的同效相须关系。同效相须的针药并用主要用于:①保证基本的疗效;②进一步提高疗效;③在获得满意疗效的基础上减少药量或降低针灸刺激量。在针药同效相须关系的基础上使用两种疗法,适用于病情较为单纯、病因病机清晰、证候结构简单的患者。

1.功效相同、作用强度类似临床实践中常常同时使用针灸、药物对某种疾病的病因或证候从同一个方面进行治疗,通过针药并用,使两方面的效应叠加而提高疗效,同时可减少药物的用量或降低针灸治疗的刺激量。如治疗脾气虚弱,中气下陷的胃下垂时针刺补中脘、足三里,配合服用补中益气汤治疗,取得满意效果。以益气活血、化瘀通络的中药合并针刺具有养血活血、行气化瘀作用的穴位治疗高黏血症可以取得较好疗效。

患者因个人的原因,不能使治疗措施中针灸或药物的作用得到完全发挥时,临床医生常常采取针药并用的策略。例如对于应该以针灸作为主要治疗手段的某些疾病,因患者不能坚持适当频率的针灸治疗影响疗效时,可以采取适当减少针灸治疗次数,而间歇期间配合中药治疗。

2.针灸治疗为主、药物治疗为辅临床上某些虚损病症,针灸虽能调整和激发机体功能,但因只是一种外在刺激,并不能提高物质基础,因而收效缓慢或疗效难以持久,无法保证疗效的稳定性。对于这种情况,在以针灸治疗为主的同时,再给予血肉有情、益肾填精之品,可助针灸疗效的发挥。

3.药物治疗为主、针灸治疗为辅主要表现在利用作用相同或相近的针灸治疗,可以替代一部分药物的作用,进而减少药物的用量。临床常用的方式是,当患者长时间服药后对服药产生一定的厌恶心理,采用针灸治疗替代一段时间或一定程度的药物治疗;或当患者长时间大量服药有可能造成一定损害时,可以减轻药量,而采用功效相同的针灸治疗替代一定程度的药物治疗。

针药的异效互补关系

在临床实践中有时需要同时使用功效不同的针灸和中药治疗方法,在这个过程中,针药二者的作用性质和作用环节都存在较大差异,此时针灸和中药的关系可称为异效互补关系。针灸和中药功效不同,二者可分别作用于疾病的不同环节以解决不同的问题,达到不同的治疗目的。异效互补的针药并用主要用于:①患者患有两种或两种以上的疾病需同时治疗;②疾病表现为内外同病、寒热错杂、脏腑经络同病等复杂的病机,需要从不同的方面加以治疗;③其他的需要从病一证关系、体质一疾病关系等方面同时治疗的疾病。

对于某些疾病,针灸、药物对其过程或致病因子均有作用,但各自作用于不同的方面、不同的环节、不同的“靶点”。如针药并用,同时从多个方面作用于同一病理过程的不同环节或多个致病因子,则可能取得好于单一应用针灸或药物治疗的疗效。

1.内外并治应用针药并用的方式,以“必齐毒药攻其中,续石针艾治其外”。主要用于皮肤科疾病如黄褐斑、痤疮、斑秃、带状疱疹等既有热毒、痰浊等内在的病理基础,又有体表明确的症状表现的患者。如在黄褐斑的治疗中取面部阿是穴,配合丹栀逍遥散加味内服治疗,取得较好疗效;痤疮的治疗中采用针灸局部通经络活气血,而用中药清肺胃实热。

2.标本并治在明察病机标本关系和因果关系的基础上,利用针灸和中药的不同特性,从标本两个方面同时治疗。如中风后遗症以肝肾阴虚,气血衰少,风、火、痰、气、瘀为本,肝风夹痰横窜经络致血脉瘀阻、气血不能濡养机体而经络不通为标。此时以滋补肝肾、祛瘀化痰等中药治疗为治本之法;取穴手足阳明、手足少阳经行气活血通络为治标之法。如对中风急性期的治疗,有学者以重灸关元、气海穴,合并中药人参、附子,至气复阳回,神苏志清,急则治其标,随后以中药汤剂滋补肝肾真阴,平熄内风缓则治其本而收全功。在针药结合治疗更年期功能失调性子宫出血时,出血期以针刺后加灸百会、隐白、关元、三阴交、血海等穴,配合中药滋肾调肝、扶脾固冲善后调理内服。如治疗病机为风、寒、湿痹阻经络

属虚实夹杂的骨关节炎,中药补肾壮骨重在治本虚,针刺疏经活络重在治标痹,针药并用疗效优于单纯用中药。

3.脏腑经络并治常用于脏腑经络同病之各种病症,包括老年性骨关节炎、颈椎病、肩周炎等痹证及中风后遗症肢体麻痹等痿证。常用的对策是以中药辨证施治调整脏腑,以针灸行气活血疏通经络。如罗天益在《卫生宝鉴》中运用针药并用治疗外有经络气血痹阻不通,内有脏腑之气虚损的肩臂痛患者,先刺井穴以通经开闭,再灸肩井、尺泽,则可温阳通络,再用清肺饮子补其正虚以固脾肺。单用中药则经络气血难通,单用针灸则脏腑之虚难补,针药并用相得益彰。此例提示,在临床上,常常有许多患者病情虚实错杂,如只用一方一法治疗,往往主次不分,疗效不佳。治疗中风后遗症以补阳还五汤加味补益脏腑气血,针灸疏通经络,因病制宜。治疗椎动脉型颈椎病以针刺颈夹脊穴、风池等穴疏通经络,调节太阳、少阳经气,以中药苍术、半夏、葛根、丹参等化痰利湿、活血化瘀可收到较好疗效。治疗三叉神经痛时以针刺风池、颧髎、中渚、足临泣等穴通络止痛,中药桃仁、大黄、芒硝、金银花等以通便清泄脏腑为主。

4.复合证候分别论治治疗复合证候的患者时,在辨证论治的原则下,按照理、法、方、药或理、法、方、穴的临床思维,利用针灸和药物各自的优势,使针灸和中药各自发挥其所长。如徐灵胎治肾气不足,气逆上行的肾厥,用《普济本事方》中玉真圆(硫磺、石膏、半夏、硝石、生姜汁等)内服以降气化痰,配合灸关元穴百壮大补元气。如在治疗痰瘀交阻于心肺时,可以采取膻中、内关等穴宽胸理气、宁心镇痛、益气安神;以中药丹参、赤芍、桔梗、人参等活血化瘀、益气化痰。用药物解决瘀血痰浊交阻,以针灸理气通络,分别赋予针灸和中药不同的任务,是解决复合证候的较佳方案。而在治疗外感发热时,以大椎配合谷清热肃肺、宣散风热以散表热,金银花、连翘等清热解毒药物清里热,二者表里配合有协同作用,增强治疗效果,提高临床治愈率。

5.辨体论治和辨证论治结合体质因素参与并影响病机、证候的形成。如阳虚体质者易形成虚寒病机,阴虚体质者易形成虚热病机,痰湿体质者易形成精微物质运化失常病机,瘀血体质者易形成气滞、血瘀病机等。辨体论治是以人的体质为认知对象,制定防治原则,选择相应的治疗、预防、养生方法,从而进行“因人制宜”的干预措施。如对气虚体质的患者,宜四君子汤或补中益气汤培补元气,补气健脾,阳虚体质的患者,以艾灸命门穴、关元穴等温补肾阳,在此基础上再对疾病给予针对性的治疗则更易收到事半功倍之效。现代中医临床医生最重要的诊治思维模式是辨病和辨证论治相结合的方式。辨体论治和辨证论治的结合为针药并用拓展了更为广阔的空间,临床上以针灸或中药之一干预体质而以其中的另一种方法治疗病症具有更大的优越性。辨体论治和辨证论治的结合可用于各种过敏性疾病(过敏性哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹)、代谢失调类疾病(肥胖症、糖尿病、高脂血症),妇科病(更年期综合征、多囊卵巢综合征、月经失调)等体质因素在发病和进展过程中具有重要意义的疾病的治疗。以针灸或中药中的一种方法辨体论治纠正体质偏差,以另一种方法辨证论治针对疾病进行治疗。

6.局部治疗与整体治疗结合临床上常在治疗局部病(三叉神经痛、痛风性关节炎、肩关节周围炎、颈椎病等)和五官科疾病、皮肤病时采用这种局部与整体相结合的针药并用方式。以针灸局部治疗,以中药全身治疗;或以药物外用进行局部治疗,以针灸全身治疗等。如治疗急性痛风关节炎以火针刺行间、陷谷、地五会、阿是穴等局部穴,配合具有清热利湿、化瘀祛浊作用大黄、姜黄、土茯苓等,获得较好疗效。针刺取百会、风池、风府、颈部夹脊穴,以清热燥湿中药治疗肝胆湿热型颈源性眩晕,是以针灸治疗局部,中药治疗全身的针药并用方式。除此之外,根据中药和针灸功效的不同,针药并用还有缓急同治、因果并治、身心并治、对症治疗和辨证论治结合等不同的形式,以上所列内容相互之间有交叉,如缓急和标本,局部和内外,表里和内外,经络脏腑和表里等,但对于临床思维来说,这些针药并用的形式却又是存在的。对于同一个患者、同一种疾病状态,可以考虑从表里关系来针药并用,也可以从内外关系、局部与整体来应用。同时针药并用的互补关系并不仅限于以上所论内容,其他从虚实、寒热、先天后天、脏腑五行关系等方面也可分别应用针灸、中药等不同的治疗。(摘自《中医杂志》2012年第15期)